致产房│八字方针 之 肩身故

九宫策略 之 腰身故

预见

腰身故一般是指当阴囊下降时其前腰鎏金顿在脊椎联合行动底部，也也许是阴囊后腰鎏金顿于胚胎骶骨西岛。据报道，在头先露分娩当中，腰身故的致死率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别也许是由于研究人群的差异性、几乎相同的全面实施者对腰身故的下定义几乎相同而引致。

腰身故通常是难以预料、难以防范的一个出产总目儿科。由于绒毛腰不能够自然娩出，也许导致各种母绒毛损坏肝硬化。

臂丛暂时性是最轻微的早出产肝硬化之一，致死率为2％～16％。偶然的是绝大多数新生儿神经功能可恢复正常，只有达10%的新生儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛暂时性都和腰身故有关，临床统计数据揭示，达1/3的臂丛暂时性与腰身故无关，有4%的臂丛暂时性见于剖宫分娩[1]。与腰身故有关的损坏还有锁骨骨折、肱骨损坏等。阴囊腰-头比例或者腰-肩比例提高与腰身故息息相关，也如此一来为阴囊；也损坏的一个极为重要物理性质。

从病理生理学角度，绒毛头娩出后，绒毛腰鎏金顿在母亲脊椎联合行动底部，导致脐带再加，脐带血流水当中绝，出现阴囊宫中窘迫、窒息、绒毛蚯蚓吸入，更轻微的可出现早出产缺血缺氧性甲状腺肿、盲人甚至死亡。 一项对6,238例分娩并入早出产窒息的研究结果证明，无论母亲究竟有哮喘，早出产窒息在腰身故当中极其常用[2]。

出婴幼儿的肝硬化则以撕裂伤、轻微分娩病变及阴囊破裂兼有。一个对236例腰身故的研究发现：分娩病变的致死率是11%，Ⅳ度阴茎裂伤的致死率是3.8%[3]。

整体上话说，虽然目前已知一些腰身故的低危心理因素，但腰身故仍不能被准确预见与持续性。也就是话说，医护人员能够在知晓腰身故低危心理因素，全面性发现低可能会分娩发病的同时，还能够警告并关头匆忙腰身故的定时执行。

持续性

1,常用危险心理因素：

a-出产前心理因素：

早出产民族运动量：最为相关。其发病率随阴囊民族运动量提高而提高[4]。早出产民族运动量在4,000~4,500g的腰身故致死率为3~10%；＞4,500g的，致死率为8~24%；但50%的腰身故再次发生在

哮喘：忧郁症哮喘孕出婴幼儿腰身故的可能会特别低，因为阴囊出生民族运动量大，阴囊肩部和头部的比例比未患哮喘孕出婴幼儿的阴囊低。未患哮喘孕出婴幼儿大达阴囊民族运动量>5,000g、忧郁症哮喘孕出婴幼儿大达阴囊民族运动量>4,500g者腰身故发病率低；可疑低出生民族运动量、出产程所致和战马助出产分娩三者组合的腰身故可能会达21％[6]。

既往有腰身故史：此次分娩腰身故致死率为1％~16.7％，而一般出产总目人群的致死率

其他：还包括肥胖、过期分娩、新生儿、低龄、孵化期民族运动量提高以致于等心理因素。

b-出产时心理因素：

战马助出产分娩。

出产程所致／出产程停滞。

2,全案剖宫出产与引出产：

可疑巨大儿的分娩，并不是全案引出产或者剖宫出产的指征。鉴于上述原因，UpToDate 和American妇出产总目医师学术委员会的结论归纳如此一来下述三种全案剖宫出产指征(2C级证据水平)[4, 7]：

孵化期哮喘分娩，大达阴囊民族运动量＞4,500g；非哮喘分娩，大达阴囊民族运动量＞5,000g。

当绒毛先露在肠骨棘刺三角形以上能够出产钳助出产分娩和大达阴囊民族运动量＞4,000g。

有腰身故病史，特别有轻微早出产出产伤史的分娩。

在分娩39周，大达阴囊民族运动量为巨大儿(民族运动量>4,000g)的分娩特异性引出产是前提的，继续通过观察也是前提的。因为分娩39周引出产所致的腰身故及肝硬化低于分娩37周或38周引出产的出婴幼儿，但在分娩37周或38周引出产的早出产肝硬化则低于前者，如低胆红素缺乏症和呼吸系统对问题。达50%的腰身故发病并无明确的危险心理因素，出产前预见腰身故价值很低(

3,超前分娩解毒：

提供最佳分娩解毒的同时，使用目前提倡的大容量超低/低浓度盐务麻药混以加强解毒、缩减民族运动阻截的第二出产程椎管内分娩解毒。几乎松驰的骨盆将有利于绒毛腰的娩出，如遇到腰身故，并能将娩出的绒毛头再进一步推返回阴囊内。

对于具有巨大阴囊的分娩，不宜全面实施超前分娩解毒，随时匆忙马上剖宫出产。

4,一个团队模拟训练：

由于腰身故是一个低危/低低频率血案，一个团队模拟（实景）训练是一个理论上的匆忙方律有。研究发现模拟训练可更佳沟通、增进各种技巧的熟练使用、保证全面的血案历史记录[4]，可更佳诊所结盐务，好西北侧地执行腰身故，缩减腰身故的肝硬化。

警告

在绒毛头娩出后，常规技巧本务不易娩出阴囊腰部，能够使用额外的出产总目辅助技巧帮助娩出阴囊腰部时，常诊疗为腰身故。绒毛头鎏金顿于胚胎阴茎(龟缩征)是腰身故的典型表现，但非诊疗指标[4]。

因为腰身故诊疗警告的困难性，出产房的多学总目定时反不宜不宜该被“过度”报告，以获得提前量，避免反不宜的不及时。

定时

必须似乎地预见，出产房多学总目一个团队医疗与安全体系是理论上执行腰身故的最根本保证。腰身故一个团队合作执行原则：再次发生腰身故后不想慌乱。首先触发马上剖宫出产Mode，呼叫出产总目医生、助出产士、总目医生和儿总目医生到场。

尽管几乎相同临床原因下腰身故的执行方式几乎相同，但一些系统对的临床管理者种系统对可用于不宜对各种腰身故。无论有别于何种技巧及执行方律有，母亲与孩童的肝硬化还是不可预见，也也许在所难免。通常在近期本务未如此一来功娩出阴囊腰部时即可做出腰身故的诊疗。在腰身故血案再次发生时，理论上沟通非常极为重要，需历史记录腰身故诊疗的短时间和完如此一来分娩的短时间，促请额外的牙医、出产总目医生以及总目医生的提供支援[4]。

出产总目

按程序规避几乎相同的技巧娩出绒毛腰：

Leg→Pressure→Arm

1)突大腿律(Legs, McRoberts技巧)：

平卧出婴幼儿臀部熟悉头部是执行腰身故的首选方律有。在松解鎏金顿的绒毛腰或者缩减诊所肝硬化时，从未循证医学的数据证明哪种技巧极其优越。但是建议首先全面实施McRoberts 技巧却是更前提。

2)脊椎上加压律(Suprapubic pressure)：

在出婴幼儿脊椎联合行动底部触及阴囊前腰，向后下加压，结合突大腿律可以如此一来功免除大多数的腰身故。

3)牵后臂娩后腰律(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则行阴茎切口。绒毛背在出婴幼儿左面用双手，绒毛背在出婴幼儿前方用双手。沿阴囊后上肢到肘部。如果膝关节呈平卧状态，可抓住小腿或绒毛手，经头顶娩出后臂；如果膝关节西北侧于手掌状态，在肘窝西北侧摇动使膝关节平卧，然后抓住小腿或绒毛手娩出后臂，平卧膝关节是尽量减少肱骨骨折的关键。此方律有是执行腰身故的最理论上的方律有[8]。

4)绒毛头夺权律(Zanelli)：

如果牵后臂娩后腰律受挫，下一步如何执行从未认同，其他技巧的如此一来功率都不低。可选择绒毛头夺权律(Zanelli律)，将绒毛头夺权处出产道或宫腔内然后行马上剖宫出产。方律有选择不宜根据阴囊原因、亲友促请、医生经验和医院先决条件而定。此时，阴囊多有轻微肝硬化。

5)American很少有别于绝阴囊锁骨的方律有，也无需出婴幼儿脊椎联合行动切口术：

因为这会大大提高出婴幼儿的宫颈轻微裂伤、阴囊破裂、尿道损坏以及膀胱损坏的致死率[9, 10]。

总目

应急反不宜，加入抢救一个团队。一旦触发马上剖宫出产，有硬膜外支架的给与3%萘普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时加速河运出婴幼儿到手术室。从未硬膜外分娩解毒的，加速可借全麻剖宫出产[见下文微信链接][11]。

早出产总目

听到应急呼叫，奔赴出产房，随时做好早出产消退的抢救匆忙[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Bell Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:腰身故摘要. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致出产房│九宫策略 之 马上剖宫出产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

当中文重述｜郑勤中村，胡灵群，李如此一来付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致出产房│九宫策略 之 腰身故. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文重述｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Bell Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛分娩当中国行杂志